A cura di:
Dott. Antonio Brillantino Consigliere Nazionale SIUCP-ETS
Dott. Pasquale Talento Presidente SIUCP-ETS
La ragade anale rappresenta una patologia benigna caratterizzata da un’ulcerazione lineare od ovalare dell’ano (figure 1 e 2). E’ in genere localizzata a livello della commissura posteriore (fino al 90% dei casi) anche se può interessare, nella minoranza dei pazienti, la porzione anteriore e laterale del canale anale.
Si tratta di una condizione molto frequente, rappresentando, in Italia, la seconda causa di visita proctologica dopo la patologia emorroidaria.
La patogenesi è multifattoriale anche se, un ruolo di primo piano sembra essere rivestivo dall’ipertono dello sfintere anale interno. Secondo una delle ipotesi patogenetiche più accreditate, la ragade anale comparirebbe tipicamente dopo un trauma dell'ano causato dal passaggio di feci dure o dall'irritazione della diarrea. Di seguito, l’ipertono riflesso dello sfintere anale interno, causato dall'intenso dolore anale successivo alla comparsa della ragade, predisporrebbe la mucosa dell’ano all'ischemia e impedirebbe la guarigione della ragade stessa, generando un circolo vizioso.
Come si può intuire, a differenza della patologia emorroidaria, la presentazione clinica tipica della ragade anale comprende un intenso dolore riferito alla regione ano-perineale che si verifica durante la defecazione e persiste per ore dopo, eventualmente associato a lieve sanguinamento. Occasionalmente, soprattutto nelle donne, il disturbo principale riportato è il sanguinamento, piuttosto che il dolore. Una ragade asintomatica dovrebbe sollevare il sospetto di morbo di Crohn.
La diagnosi di ragade anale può essere fortemente suggerita dall'anamnesi del paziente e può essere confermata, nella maggior parte dei casi, dalla visualizzazione diretta della ragade attraverso la divaricazione dei glutei e durante lo sforzo con il paziente in posizione laterale sinistra o prona. La diagnosi differenziale comprende l'ascesso, la trombosi emorroidaria esterna, il cancro anale, il prurito anale e una varietà di infezioni anogenitali. In caso di dubbio diagnostico si può ricorrere alla valutazione dell’ano in anestesia e ad esami strumentali come l’anoscopia, la rettosigmoidoscopia e l’ecografia endoanale tridimensionale. Nell’ambito dell’iter diagnostico, può essere indicata l’esecuzione della manometria anorettale per confermare l’ipertono anale e, in caso di inefficacia della terapia medica, per supportare il chirurgo nella scelta del più idoneo trattamento operativo.
Dal punto di vista terapeutico, nei pazienti con ragade anale acuta è indicato un approccio conservativo basato su norme dietetiche e comportamentali in modo da favorire l’evacuazione di feci morbide e formate, spezzando il circolo vizioso che può essere alla base della cronicizzazione. Le norme igienico dietetiche possono essere coadiuvate dall’utilizzo di antidolorifici e pomate locali con proprietà miorilassanti e cicatrizzanti.
Nella fase cronica della malattia, il trattamento conservativo a base di pomate con effetto miorilassante (ad esempio, nifedipina topica 0,3% più lidocaina 1,5% o nitrati) può rappresentare la terapia di prima linea, eventualmente associata a pomate con proprietà filmogene, antinfiammatorie e cicatrizzanti come, ad esempio, il gel contenente estratti del Propionibacterium acnes. In caso di fallimento della terapia conservativa, in alcuni centri è utilizzato, come terapia di seconda linea, il trattamento locale con tossina botulinica.
In caso di ragade anale cronica resistente a trattamento medico è indicata la strategia chirurgica. Le opzioni chirurgiche sono varie e comprendono la dilatazione anale pneumatica, la sfinterotomia laterale interna, la fissurotomia e la fissurectomia con o senza lembo anocutaneo. La scelta del più adeguato trattamento chirurgico è funzione del quadro clinico, età, sesso, pregressi interventi, rischio di incontinenza e rischio chirurgico e può essere anche supportata dai reperti dell'ecografia endoanale tridimensionale e di quelli della manometria anorettale.
Figura 1: ragade anale acuta
Figura 2: ragade anale cronica
Figura 3: ragade anale cronica complicata da ascessulizzazione: reperto ecografico (ecografia endoanale tridimensionale)